1. Gegenstand der Nutzungsbedingungen

1.1 Diese Nutzungsbedingungen (AGB) regeln die Nutzung der Orthopy App (im Folgenden „App“), die dir von der Orthopy Health GmbH, Röntgenstraße 24, 22335 Hamburg (im Folgenden „wir“ oder „Orthopy“) bereitgestellt wird.

1.2 Du kannst die Berechtigung zur Nutzung der App erhalten, indem die Kosten von einem Dritten getragen werden (z.B. durch deine Krankenkasse auf Rezept als Digitale Gesundheitsanwendung, kurz DiGA), du als Selbstzahler eine Lizenz direkt bei uns erwirbst oder im Rahmen eines Sonderprogramms teilnimmst, wie etwa einer wissenschaftlichen Studie oder einem Angebot deines Arbeitgebers.

1.3 Diese Bedingungen gelten für alle Nutzungswege. Wo es rechtliche Unterschiede gibt (z.B. bei einer Nutzung als DiGA), weisen wir darauf hin. Eine Teilnahme an Studien erfordert zusätzlich eine separate, informierte Einwilligung.

1.4 Die Nutzung der App ist ausschließlich nach einer gesicherten ärztlichen Diagnose der entsprechenden Indikation zulässig. Die App ist eine therapiebegleitende Maßnahme und kein Mittel zur Selbstdiagnose oder Erstbehandlung ohne ärztliche Aufsicht.

2. Wichtige Anwendungshinweise und deine Verantwortung

Die Orthopy App ist ein Medizinprodukt. Deine Sicherheit und dein Therapieerfolg hängen entscheidend davon ab, dass du die App korrekt und verantwortungsvoll nutzt. Bitte beachte daher unbedingt die folgenden Punkte:

2.1 Medizinische Zweckbestimmung von der Orthopy App: Orthopy ist eine digitale Therapie-App, die Trainingsprogramme sowie spezifische Informationen zu orthopädischen und unfallchirurgischen Traumata, Verletzungen oder Krankheiten zur Verfügung stellt. Dafür bietet die Orthopy App unter anderem individualisierte physiotherapeutische Trainingsinhalte, zur jeweiligen Behandlung passende Patientenedukation, Individualisierungsoptionen der Therapie, Fortschrittsdarstellung sowie Möglichkeiten des Daten- und Fortschrittsexportes.

2.2 Orthopy stellt keine Diagnosen und gibt keine Therapieentscheidungen vor. Die Orthopy App soll nur nach ärztlicher Verordnung oder nach gesicherter Diagnose mit ärztlicher Rücksprache verwendet werden. Die Verwendung der Orthopy App ersetzt nicht den persönlichen Kontakt zu einem Arzt und gegebenenfalls Therapeuten und stellt deren Anweisungen nicht in Frage.

2.3 Vor der ersten Nutzung musst du die Gebrauchsanweisung sorgfältig lesen. Du findest sie in der App und auf unserer Webseite (http://www.orthopy.de ). Sie enthält wichtige Sicherheitshinweise, die Zweckbestimmung und mögliche Gegenanzeigen (Kontraindikationen) sowie allgemeine Informationen. Sollten Sie Fragen zur App haben, wenden Sie sich gerne an support@orthopy.de. Bitte beachten Sie, dass der Support keine Aussagen oder Antworten zu Trainings, Therapie, Symptomen oder ähnlichen medizinischen / therapeutischen Fragestellungen geben kann und wird und Besuche bei den behandelnden Ärzten und gegebenenfalls Therapeuten zur jeweiligen Therapie nicht ersetzt.

2.4 Dein Trainingsplan wird individuell auf Basis deiner Angaben erstellt (z.B. zu Belastung, Bewegungsumfang, Schmerzen). Es ist entscheidend, dass du alle Fragen beim Einrichten der App und im Therapieverlauf vollständig und wahrheitsgemäß beantwortest und aktuell hältst. Fehlerhafte oder veraltete Angaben können zu einem unpassenden Trainingsplan und gesundheitlichen Schäden führen. Hierfür können wir keine Haftung übernehmen.

2.5 Nutzer sollen nicht aus eigenen Entscheidungen ihre Trainingspläne manuell verändern oder eigene Übungen ohne Anweisung von Fachpersonal ergänzen. Die Trainingsprogramme werden anhand der vom Nutzer angegebenen Informationen (z.B. Belastungsvorgabe, Bewegungsausmaß, konservative/operative Therapie) bereitgestellt.

3. Technische Voraussetzungen

3.1 Voraussetzung für die Nutzung der App sind ein Smartphone mit einem Betriebssystem ab Android 6.0 oder iOS 11.0 und eine ausreichend leistungsfähige Internetverbindung. Du bist selbst dafür verantwortlich, diese Voraussetzungen zu schaffen.

3.2 Du kannst die App nur in der jeweils aktuellen Version nutzen. Das bedeutet, dass du von uns bereitgestellte Updates installieren musst, um die Funktionalität sicherzustellen.

4. Registrierung, Einwilligungen und Freischaltung

4.1 Um die App zu nutzen, erstellst du ein persönliches Nutzerkonto. Voraussetzung hierfür ist deine Volljährigkeit.

4.2 Die Erstellung deines Nutzerkontos und die Nutzung der App erfordern deine Zustimmung zu den grundlegenden rechtlichen Rahmenbedingungen. Indem du den Registrierungsprozess abschließt, bestätigst du die folgenden, für die Kernfunktion der App zwingend erforderlichen Punkte:

• Du akzeptierst diese Nutzungsbedingungen.

• Du hast die Gebrauchsanweisung für das Medizinprodukt zur Kenntnis genommen.

• Du willigst ausdrücklich in die Verarbeitung deiner sensiblen Gesundheitsdaten zum Zweck der Bereitstellung der App-Funktionen (sogenannter bestimmungsgemäßer Gebrauch) ein, wie es in unserer Datenschutzerklärung detailliert beschrieben ist. Ohne diese grundlegende Einwilligung kann die App nicht funktionieren.

4.3 Im Rahmen der Registrierung oder der späteren Nutzung können wir dir anbieten, an freiwilligen Programmen teilzunehmen oder zusätzliche Informationen zu erhalten. Solche Angebote sind stets optional. Dazu gehören beispielsweise die Teilnahme an wissenschaftlichen Studien (z.B. einer Versorgungsbeobachtung). Für jedes dieser Angebote wirst du um eine separate, freiwillige und informierte Einwilligung gebeten (z.B. durch das Aktivieren einer Checkbox), nachdem du alle relevanten Informationen erhalten hast.

4.4 Nach der erfolgreichen Registrierung musst du die Therapieinhalte mit einem persönlichen Freischaltcode aktivieren. Diesen Code erhältst du je nach deinem Zugangsweg, zum Beispiel von deiner Krankenkasse, von uns nach einem Direktkauf oder im Rahmen des Programms, an dem du teilnimmst.

5. Vertragsabschluss und Bedingungen bei Direktkauf (Selbstzahler)

5.1 Wenn du die App als Selbstzahler nutzt, kommt ein Kaufvertrag zwischen dir und Orthopy zustande, sobald du den auf unserer Website oder in einem Angebot angegebenen Kaufpreis bezahlst. Der Kaufpreis ist im Voraus fällig. Nach erfolgreicher Zahlung erhältst du von uns per E-Mail eine Rechnung und deinen persönlichen Freischaltcode. Auch für den Direktkauf ist das vorliegen einer ärztlich gesicherten Diagnose im Sinne von Ziffer 1.4 zwingend erforderlich.

5.2 Um die App nutzen zu können, musst du dich zunächst gemäß Ziffer 4 registrieren und anschließend deinen Freischaltcode in der App eingeben. Mit dem Vertragsschluss erwirbst du das persönliche, nicht übertragbare Recht, die App für die im Kaufangebot festgelegte Dauer gemäß diesen Nutzungsbedingungen zu verwenden.

5.3 Handelt es sich bei dem Kunden um einen Privatpatienten, so kann dieser über den Rezeptservice oder per E-Mail ein Angebot zur Kostenübernahme durch die private Krankenversicherung anfordern. Orthopy übernimmt keine Garantie für eine Kostenübernahme oder Erstattung durch die private Krankenversicherung. Es wird empfohlen, dass sich der Kunde vor der Bestellung bei seiner privaten Krankenversicherung über die Bedingungen der Erstattung informiert. Der Kunde das Angebot über den im Angebot enthaltenen Link „Jetzt bestellen“ bzw. durch die Bezahlung des Kaufpreises annehmen. Für den Zeitpunkt des Vertragsschlusses gilt Ziff.5.1 entsprechend.

5.4 Orthopy übernimmt keine Garantie für eine Kostenübernahme oder Erstattung durch Dritte (z.B. Arbeitgeber), sofern der Kunde das Nutzungsrecht unmittelbar von Orthopy erwirbt.

6. Bereitstellung der Orthopy App

6.1 Orthopy hält auf einer zentralen Datenverarbeitungsanlage oder mehreren Datenverarbeitungsanlagen die Orthopy App in der jeweils aktuellen Version sowie Speicherplatz für die Anwendungsdaten des Nutzers zur Nutzung bereit.

6.2 Deine Anwendungsdaten werden regelmäßig gesichert, um Datenverlust vorzubeugen.

7. Pflichten des Nutzers

7.1 Wie bereits in Ziffer 2.4 als wesentlicher Sicherheitshinweis erklärt, bist du verpflichtet, alle Angaben zu deinem Gesundheitszustand, deiner Therapie und deinen Symptomen (sowohl beim Einrichten der App als auch im weiteren Verlauf) vollständig und wahrheitsgemäß zu machen. Dies ist die Grundlage für deinen personalisierten Trainingsplan.

7.2 Du bist dafür verantwortlich, dein Passwort geheim zu halten und den Zugriff auf dein Konto zu schützen. Gib deine Zugangsdaten nicht an Dritte weiter.

7.3 Damit wir dir deine hochgeladenen Inhalte (z.B. Fotos oder Videos deiner Übungen) in der App technisch bereitstellen und anzeigen können, räumst du uns das einfache, auf deinen Account beschränkte Recht ein, diese Inhalte zu speichern und abrufbar zu machen. Eine darüber hinausgehende Nutzung deiner Inhalte für andere Zwecke (z.B. zur Produktverbesserung oder Forschung) erfolgt ausschließlich auf Basis deiner separaten, ausdrücklichen Einwilligung gemäß unserer Datenschutzerklärung.

7.4 Dir sind jegliche Aktivitäten im Zusammenhang mit der App untersagt, die missbräuchlich sind. Insbesondere verboten sind Handlungen, die gegen geltendes Recht oder die Rechte Dritter (z.B. Urheber- oder Persönlichkeitsrechte) verstoßen sowie Aktivitäten, die den sicheren Betrieb der App stören oder unsere Systeme übermäßig belasten (z.B. Hacking-Versuche, Einschleusen von Viren).

7.5 Wenn du durch eine rechtswidrige Nutzung der App Ansprüche Dritter gegen uns verursachst (z.B. weil du ein Foto hochlädst, an dem du keine Rechte besitzt), bist du dafür verantwortlich, uns von diesen Ansprüchen und den Kosten der damit verbundenen Rechtsverteidigung freizustellen.

7.6 Wenn dir eine illegale, vertragswidrige oder anderweitig unberechtigte Nutzung der App auffällt, bitten wir dich, uns unter support@orthopy.de zu kontaktieren, damit wir den Vorfall prüfen und entsprechende Maßnahmen ergreifen können.

8. Urheberrecht

8.1 Sämtliche Inhalte der Orthopy App sind urheberrechtlich geschützt. Die Rechte hieran stehen ausschließlich Orthopy zu. Dies gilt besonders für Übungen (inklusive Bildern, Videos, Beschreibungen etc.), Trainings, Motivationsprofile, Onboarding-Prozesse, App-Inhalte und Interfaces.

8.2 Eine Vervielfältigung, insbesondere Speicherung oder Archivierung der bereitgestellten Inhalte von der Orthopy-Website und aus der Orthopy App sowie Verbreitung oder öffentliche Zugänglichmachung sind untersagt.

9. Nutzungsrechte

9.1 Du erhältst ein einfaches, nicht übertragbares und zeitlich auf die Nutzungsdauer beschränktes Recht, die App für deine persönliche, nicht-kommerzielle Therapie gemäß diesen Nutzungsbedingungen zu nutzen.

9.2 Dieses Recht gilt ausschließlich für dich. Es ist dir insbesondere nicht gestattet, die App über die vereinbarte Nutzung hinaus zu verwenden, sie von Dritten nutzen zu lassen oder sie Dritten zugänglich zu machen (z.B. durch Verkauf, Vermietung oder Weitergabe deines Accounts).

9.3 Alle Rechte, die dir in diesen Bedingungen nicht ausdrücklich eingeräumt werden, verbleiben bei Orthopy.

10. Datensicherheit und Datenschutz

10.1 Wir verarbeiten deine Gesundheitsdaten ausschließlich, um die Funktionen der App bereitzustellen und die Therapie zu ermöglichen. Rechtsgrundlage hierfür ist deine ausdrückliche Einwilligung (gemäß Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO), die du bei der Registrierung erteilst.

10.2 Unsere Server befinden sich ausschließlich im Europäischen Wirtschaftsraum (EWR). Wir sind nach ISO 27001 (Informationssicherheit) zertifiziert und erfüllen die hohen Sicherheitsanforderungen, die auch für Medizinprodukte und Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) gelten.

10.3 Ausführliche Informationen darüber, welche Daten wir warum und wie lange verarbeiten und welche Rechte du hast, findest du jederzeit in unserer Datenschutzerklärung in der App und auf http://www.orthopy.de/datenschutz .

11. Haftung und Haftungsgrenzen, Gewährleistung

11.1 Orthopy schuldet keinen konkreten Therapieerfolg. Jeder Körper und jede Verletzung ist individuell und Therapieerfolge und Verläufe werden durch eine Vielzahl an Einflussfaktoren bestimmt. Dementsprechend übernimmt Orthopy keine Haftung für einen bestimmten Therapieerfolg.

11.2 Die Gewährleistung bestimmt sich nach den gesetzlichen Vorschriften, soweit in den folgenden Ziffern nicht Abweichendes geregelt ist.

11.3 Orthopy übernimmt keine Haftung für solche Schäden, die aus fehlerhaften oder unwahren Angaben des Nutzers entstehen, insbesondere bei Angaben über Schmerzen, Symptome, Kontraindikationen, Behandlungsanweisungen der Ärzte oder anderen Daten zur Person oder Gesundheit, sowohl während des Onboardings als auch im Therapieverlauf.

11.4 Orthopy haftet für keine Schäden, die aus unsachgemäßer Bedienung (zum Beispiel Alkohol- und Drogenkonsum), bekannten oder unbekannten Vorerkrankungen, der Anwendung außerhalb der Zweckbestimmung bzw. Indikation oder der Nichtbeachtung der medizinischen Voraussetzungen und der Gegenanzeigen resultieren.

11.5 Orthopy haftet unbeschränkt nach den gesetzlichen Bestimmungen

• bei Vorsatz und grober Fahrlässigkeit von Orthopy, eines gesetzlichen Vertreters oder Erfüllungsgehilfen

• bei einer Verletzung von Leben, Körper und Gesundheit

• im Falle der Übernahme einer Garantie

• nach den Vorschriften des Produkthaftungsgesetzes.

11.6 Bei fahrlässig verursachten Schäden durch Orthopy, einen gesetzlichen Vertreter oder Erfüllungsgehilfen von Orthopy haftet Orthopy nur im Falle der Verletzung einer wesentlichen Vertragspflicht, jedoch der Höhe nach begrenzt auf den bei Vertragsschluss vorhersehbaren und vertragstypischen Schaden. Wesentliche Vertragspflichten sind solche, deren Erfüllung die ordnungsgemäße Durchführung eines Vertrages überhaupt erst ermöglicht und auf deren Einhaltung die Vertragsparteien regelmäßig vertrauen dürfen.

11.7 Schadensersatzansprüche nach Ziff. 11.6 verjähren innerhalb von zwei Jahren nach Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und der Gläubiger von den den Anspruch begründenden Umständen und der Person des Schuldners Kenntnis erlangt oder ohne grobe Fahrlässigkeit erlangen müsste, spätestens aber nach drei Jahren ab dem Zeitpunkt der Anspruchsentstehung.

12. Laufzeit, Nutzungsdauer, Kündigung, Kontolöschung und Kontosperrungen

12.1 Die Dauer deiner Nutzung (Nutzungsdauer) richtet sich nach deinem jeweiligen Zugangsweg. Dies kann zum Beispiel die Gültigkeitsdauer einer ärztlichen Verordnung, ein von dir gekauftes Abonnement oder die Dauer einer Studienteilnahme sein. Der Vertrag endet automatisch mit Ablauf dieser Nutzungsdauer.

12.2 Nach dem Ende deiner Nutzungsdauer beginnt eine Frist von drei Monaten. Wenn du dich innerhalb dieser drei Monate nicht mehr in der App anmeldest (Inaktivität), wird dein Nutzerkonto samt aller zugehörigen Daten zum Schutz deiner Daten automatisch und unwiderruflich gelöscht. Unabhängig davon sind wir berechtigt, die Bereitstellung des Dienstes für dich nach Ablauf der ursprünglichen Nutzungsdauer jederzeit einzustellen.

12.3 Du kannst dein Nutzerkonto jederzeit und ohne Angabe von Gründen selbst löschen. Nutze hierfür entweder die Funktion „Konto löschen“ direkt in den App-Einstellungen oder sende eine E-Mail von deiner registrierten E-Mail-Adresse an support@orthopy.de. Die Löschung deines Kontos ist endgültig und kann nicht rückgängig gemacht werden. Alle deine Daten gehen dabei unwiederbringlich verloren.

12.4 Du hast jederzeit die Möglichkeit, deine Behandlungsdaten in einem gängigen, maschinenlesbaren Format (FHIR/MIO Standard) zu exportieren. Wir empfehlen dir, dies insbesondere vor einer beabsichtigten Löschung deines Kontos zu tun.

12.5 Wir sind berechtigt, deinen Zugang zur App vorübergehend zu sperren, wenn du gegen diese Nutzungsbedingungen verstößt. Bei wiederholten oder schwerwiegenden Verstößen können wir den Vertrag nach vorheriger Abmahnung fristlos kündigen. Bei Verdacht auf rechtswidrige oder strafbare Handlungen sind wir berechtigt und gegebenenfalls verpflichtet, deine Aktivitäten zu überprüfen und rechtliche Schritte einzuleiten.

12.6 Für kostenlose Testversionen besteht kein Anspruch auf eine bestimmte Laufzeit oder einen bestimmten Funktionsumfang. Wir sind berechtigt, die Nutzung einer Testversion jederzeit zu beenden oder einzuschränken.

13. Änderungen der Nutzungsbedingungen

13.1 Orthopy behält sich vor, diese Nutzungsbedingungen jederzeit mit Wirksamkeit auch innerhalb der bestehenden Vertragsverhältnisse zu ändern, insbesondere aufgrund von Gesetzesänderungen, Änderungen der Rechtsprechung oder der Leitlinien der zuständigen Behörden sowie der Verbesserung der Funktionalitäten der Orthopy App, wobei der von Orthopy zu Vertragsbeginn zugesagte Leistungsumfang nicht zu Lasten des Nutzers eingeschränkt wird. Über derartige Änderungen wird Orthopy den Nutzer mindestens 30 Kalendertage vor dem geplanten Inkrafttreten der Änderungen über die im Nutzerkonto hinterlegte E-Mail-Adresse in Kenntnis setzen. Sofern der Nutzer nicht innerhalb von 30 Tagen ab Zugang der Mitteilung widerspricht und die Inanspruchnahme der Dienste auch nach Ablauf der Widerspruchsfrist fortsetzt, gelten die Änderungen ab Fristablauf als wirksam vereinbart.

13.2 Im Falle eines Widerspruchs des Nutzers wird der Vertrag zu den bisherigen Bedingungen fortgesetzt. In der Änderungsmitteilung wird Orthopy den Nutzer auf sein Widerspruchsrecht und auf die Folgen hinweisen.

14. Schlussbestimmungen

14.1 Auf das Vertragsverhältnis findet deutsches materielles Recht unter Ausschluss des UN-Kaufrechts Anwendung.

14.2 Die Europäische Kommission stellt eine Plattform zur Online-Streitbeilegung (OS) bereit, die Sie unter https://ec.europa.eu/consumers/odr/ finden. Unsere E-Mail-Adresse lautet hello@orthopy.de. Zur Teilnahme an einem Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle sind wir nicht verpflichtet und nicht bereit.

14.3 Die für den Vertragsschluss zur Verfügung stehende Sprache ist Deutsch.

14.4 Wir speichern den Inhalt des Vertrages nicht gesondert für Sie. Die jeweils aktuellen Nutzungsbedingungen können Sie jederzeit in der App sowie auf unserer Webseite einsehen, herunterladen und speichern (Vertragstextspeicherung)

14.5 Änderungen oder Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der Textform (z.B. E-Mail). Dies gilt auch für die Aufhebung dieses Textformerfordernisses. Mündliche Nebenabreden bestehen nicht.

14.6 Die etwaige Unwirksamkeit einzelner Bestimmungen dieses Vertrags beeinträchtigt nicht die Gültigkeit des übrigen Vertragsinhalts.

15. Widerrufsbelehrung

15.1 Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag Vertragsschluss. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns, der

Orthopy Health GmbH

Röntgenstraße 24

22335 Hamburg

hello@orthopy.de

mittels einer eindeutigen Erklärung (z.B. ein mit der Post versandter Brief oder eine E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist.

Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.

15.2 Folgen des Widerrufs: Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet.

15.3 Erlöschen des Widerrufsrechts: Das Widerrufsrecht erlischt bei einem Vertrag über die Lieferung von nicht auf einem körperlichen Datenträger befindlichen digitalen Inhalten, wenn wir mit der Ausführung des Vertrages begonnen haben, nachdem (1) Sie ausdrücklich zugestimmt haben, dass wir mit der Ausführung des Vertrages vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnen, (2) Sie Ihre Kenntnis davon bestätigt haben, dass Sie durch Ihre Zustimmung mit Beginn der Ausführung des Vertrages Ihr Widerrufsrecht verlieren und (3) wir Ihnen innerhalb angemessener Frist nach Vertragsschluss eine Bestätigung des Vertrages, in der der Vertragsinhalt widergegeben ist, auf einem dauerhaften Datenträger zur Verfügung gestellt haben.

15.4 Muster-Widerrufsformular: (Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

– An Orthopy Health GmbH

Röntgenstraße 24

22335 Hamburg

hello@orthopy.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

Bestellt am (*)/erhalten am (*)

Name des/der Verbraucher(s)

Anschrift des/der Verbraucher(s)

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

Datum

____________________

(*) Unzutreffendes streichen.